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  Cuestionario de Riesgos, Secretaría de Salud Jalisco
Valoración Inicial
Registro de la persona
1
Paciente
2
Info. Paciente
3
Cuestionario 1
4
Cuestionario 2
5
Diabetes
6
Vivienda
7
Contacto
8
Resumen
CURP
Busca tu CURP
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Edad
Entidad de Nacimiento
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
COAHUILA
COLIMA
CHIAPAS
CHIHUAHUA CH
CIUDAD DE MEXICO
DURANGO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON NL
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOST
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
EXTRANJERO
Sexo
Selecciona tu sexo
Siguiente
Fecha de Valoraciones
Peso
kgs
Estatura
cms
Índice de masa corporal
IMC
Clasificación:
Cintura
Presiona aquí si no sabes donde medir
correctamente tu cintura
cms
Clasificación Cintura:
1° Medición de presión arterial
/
Ejem. 120/80
2° Medición de presión arterial (5 minutos después)
/
Promedio de presión
/
Clasificación Presión:
Anterior
Siguiente
1.- ¿ Su médico le ha dicho que tiene diabetes?
NO
SI
2.- ¿Ha tenido algún valor previo de azúcar (glucosa) elevado?
Rango mayor a 100 en ayuno o 140 sin ayunar
NO
SI
3.- ¿Su médico le ha dicho que tiene hipertensión?
NO
SI
4.- ¿Ha tenido un infarto (paro cardíaco), embolia o derrame o (evento vascular cerebral)?
NO
SI
5.- ¿Alguno de sus padres tiene o tuvo diabetes?
NO
SI
Anterior
Siguiente
6.- ¿Alguno de sus hermanos tiene o tuvo diabetes?
NO
SI
7.- ¿Fuma o ha fumado en los últimos 12 meses?
NO
SI
8.- ¿Realiza alguna actividad física?
NO
SI
9.- ¿Regularmente duerme al menos 6 horas continuas?
NO
SI
10.- ¿Ha tenido algún bebé que al nacer haya pesado más de 4kg?
NO
SI
Anterior
Siguiente
Diabetes mellitus
¿Han pasado más de 8 horas desde su último alimento o bebida?
Glucosa
mg/dL
Clasificación:
Anterior
Siguiente
Estado de residencia
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
COAHUILA
COLIMA
CHIAPAS
CHIHUAHUA CH
CIUDAD DE MEXICO
DURANGO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON NL
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOST
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
EXTRANJERO
Municipio
Acatic
Acatlan de Juarez
Ahualulco de Mercado
Amacueca
Amatitan
Ameca
San Juanito de Escobedo
Arandas
El Arenal
Atemajac de Brizuela
Atengo
Atenguillo
Atotonilco el Alto
Atoyac
Autlan de Navarro
Ayotlan
Ayutla
La Barca
Bolanos
Cabo Corrientes
Casimiro Castillo
Cihuatlan
Zapotlan el Grande
Cocula
Colotlan
Concepcion de Buenos Aires
Cuautitlan de Garcia Barragan
Cuautla
Cuquio
Chapala
Chimaltitan
Chiquilistlan
Degollado
Ejutla
Encarnacion de Diaz
Etzatlan
El Grullo
Guachinango
Guadalajara
Hostotipaquillo
Huejucar
Huejuquilla el Alto
La Huerta
Ixtlahuacan de los Membrillos
Ixtlahuacan del Rio
Jalostotitlan
Jamay
Jesus Maria
Jilotlan de los Dolores
Jocotepec
Juanacatlan
Juchitlan
Lagos de Moreno
El Limon
Magdalena
Santa Maria del Oro
La Manzanilla de la Paz
Mascota
Mazamitla
Mexticacan
Mezquitic
Mixtlan
Ocotlan
Ojuelos de Jalisco
Pihuamo
Poncitlan
Puerto Vallarta
Villa Purificacion
Quitupan
El Salto
San Cristobal de la Barranca
San Diego de Alejandria
San Juan de los Lagos
San Julian
San Marcos
San Martin de Bolanos
San Martin Hidalgo
San Miguel el Alto
Gomez Farias
San Sebastian del Oeste
Santa Maria de los ?ngeles
Sayula
Tala
Talpa de Allende
Tamazula de Gordiano
Tapalpa
Tecalitlan
Tecolotlan
Techaluta de Montenegro
Tenamaxtlan
Teocaltiche
Teocuitatlan de Corona
Tepatitlan de Morelos
Tequila
Teuchitlan
Tizapan el Alto
Tlajomulco de Zuniga
San Pedro Tlaquepaque
Toliman
Tomatlan
Tonala
Tonaya
Tonila
Totatiche
Tototlan
Tuxcacuesco
Tuxcueca
Tuxpan
Union de San Antonio
Union de Tula
Valle de Guadalupe
Valle de Juarez
San Gabriel
Villa Corona
Villa Guerrero
Villa Hidalgo
Canadas de Obregon
Yahualica de Gonzalez Gallo
Zacoalco de Torres
Zapopan
Zapotiltic
Zapotitlan de Vadillo
Zapotlan del Rey
Zapotlanejo
San Ignacio Cerro Gordo
C.P,
Colonia
Calle o vialidad
Número externo
Número interior
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Insitución de derechohabiencia o afiliación
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
PETROLEOS MEXICANOS
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL PARA LAS FUERZAS ARMADAS MEXICANAS (ISSFAM)
SERVICIOS MEDICOS PRIVADOS
SERVICIOS MEDICOS MUNICIPALES
HOSPITAL CIVIL VIEJO FRAY ANTONIO ALCALDE
HOSPITAL CIVIL NUEVO JUAN I MENCHACA
OTROS
SIN DERECHOHABIENCIA
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Teléfono de casa:
Celular:
Email:
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Resumen
Valoración de peso
Valor Optimo:
de 18.5 a 24.9
Valoración de presión arterial
Valor Optimo:
de 120/80
Valoración de glucosa
Valores Optimos:
80-100 MG/DL
en ayuno
100-140 MG/DL
sin ayuno
Valoración de cintura
Valor Optimo:
Mujeres < 82
Hombres < 95
Recomendaciones:
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